前言

药品价格治理持续深化，合理用药与精细化管理要求同步提升；HR阳性乳腺癌约占国内七成，以内分泌治疗为基石的全程治疗格局持续演进。

8月26日晚，2026医保新政策下医疗与医保高质量发展交流会（天津站）在线举行。天津市医保局相关负责人在致辞中亮出当前监管与支付的关键词：红黄标异常价格警示、按通用名确定集采支付标准、飞检频次加大。基金紧平衡状态下更需医保医疗医药协同发力，让基金既支持医疗高质量发展，也最大限度减轻患者负担。政策解读讲清规则、基金监管划明红线、全程治疗给出布局、精细化管理提供路径，环环相扣，构成医疗机构应对新政的完整拼图。

规则滞后，论证跟进

北京大学肿瘤医院专家以"新医保政策导向下乳腺领域药物相关政策解读"为题，梳理政策核心逻辑。"以患者为中心"已成为肿瘤创新诊疗模式的共识方向，与《以患者为中心的肿瘤创新诊疗模式中国专家共识》及ASCO认证标准相呼应。

基金监管层面，当前"刚性监管"与"柔性协商"并重：刚性监管依托飞行检查、智能监控"两库"建设与专项整治行动；柔性协商以协议管理为主，通过特病单议、新药新技术除外支付等机制预留合理用药空间。

图. 国家医保局智能监管"两库"规则密集发布，医保基金监管尊重医学规律

专家提到，医保支付与临床诊疗存在时间差：创新药获批后，支付仍依据数年前的说明书适应证，给临床带来困扰。联合用药方面，国家医保局明确，创新药与目录内药品联合、说明书未能完全匹配时，经论证应认定为合理并具有医保支付资格。在乳腺癌领域，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂此前在各地存在被拒付案例，按照支付论证相关规定已明确合规，经药学、医保、临床多部门联合备案后即可支付。

审核前置，防线前移

天津市人民医院专家围绕DRG付费与基金监管双重压力下的合规用药，分享医院实践路径。"十五五"规划进一步深化按病种付费改革，基层病种、按床日付费、跨省异地就医按病种付费等同步探索；天津市将基层病种支付标准统一调整为0.91，向二级医院同病同价看齐，三级医院超支压力明显。

监管侧变化更为直观：国家医保局4月以来"两库"规则发布11个批次，其中抗肿瘤知识点最多；天津市飞检后发布的典型违规风险清单涉及574条，超医保限定适应证占98%。专家以本院案例提醒，包装量大于处方量的药品累积两年即形成超量开药事实，监管系统已通过处方天数、追溯码实现穿透式核查。医院须把合规从被动应对转为主动习惯：完善组织架构，依托处方前置审核做实事前提醒，将拒付率、DRG指标纳入科室考核。

讨论环节，专家立足临床一线补充落地经验。天津医科大学肿瘤医院专家指出，首批智能监管规则列出38种存疑用药情形，结合临床意见未纳入规则库；用药量大处方的监管也相应放宽，避免干扰正常诊疗。

但在执行层面，部分CDK4/6抑制剂单药说明书未载明联合用法，系统按单药审核易误判并拦截合规处方。多位专家建议智能审核保留弹窗提示与人工复核通道，由医保、药学、临床共同判定争议病例；超出医保支付范围的复杂情形可通过临床试验平台提供免费用药机会，既节约基金又减轻负担。

分层定策，强化升阶

天津医科大学肿瘤医院专家以"传承经典，HR+/HER2-乳腺癌全程治疗的排兵布阵"为题，梳理从早期到晚期的治疗布局。早期患者以复发风险分层为前提：低危传承单纯内分泌治疗方案，避免过度治疗；中高危强化升阶。TEXT&SOFT研究15年随访显示，依西美坦联合卵巢功能抑制方案较他莫昔芬方案降低远处复发风险25%，15年总生存率达88.5%，35岁以下获益更明显；特定高危早期患者联合CDK4/6抑制剂可改善无浸润性疾病生存。

长期用药的安全性同样纳入排布视野。不同内分泌药物对骨血脂影响各异，依西美坦骨安全性事件风险在三种芳香化酶抑制剂中最低，且较阿那曲唑和来曲唑显著降低血脂事件风险36%。骨血脂高风险人群宜优先选择或换用依西美坦。

晚期一线以CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗为标准方案，多项研究显示其较单纯内分泌治疗获益更优；真实世界证据显示不同CDK4/6抑制剂总生存获益相当，选择回归个体特征与依从性。一线进展后结合分子突变与治疗史选择靶向联合内分泌治疗；二线以上失败后，抗体药物偶联药物较化疗可以大幅提高生存获益。

图. TEXT&SOFT研究15年随访数据

数据驱动，日间提效

天津市肿瘤医院空港医院专家从《关于推动公立医院高质量发展的意见》入手，分享数据驱动运营的精细化管理路径。国考涵盖医疗质量、运营效率、持续发展、患者满意度四大维度，医院借助CMI（病例组合指数）等指标建立"数据跑完后由人分析、归因、干预、反馈"的持续循环，逐例分析亏损病例成因，提高体现技术价值的医疗服务性收入占比。

日间诊疗是精细化管理落地抓手，与住院并非替代关系，而应按患者病情"双轨协同"选择最合适路径。理念升级、外科微创化与皮下制剂等创新剂型，推动日间诊疗从"省钱、省时间、省空间"走向全周期管理、同质化诊疗；皮下制剂疗效与静脉制剂相当，侵入小、时间短、依从性高，多个癌种正逐步纳入医保，实现医院、患者、医保三方共赢。

精细化管理可概括为五件事：支持价值医疗、特色专科发展、公立医院高质量发展、临床合理用药、示范科室建设，最终帮助医院从规模扩张转向内涵发展。

讨论环节从临床视角深化主线。多位专家指出，全程管理以精准分层为前提，绝经前中危患者强化内分泌治疗可显著降低远期复发风险，高危患者联合CDK4/6抑制剂获益明确；依西美坦的骨血脂保护优势，对绝经后骨质疏松与血脂异常高发人群尤为重要。

天津市第三中心医院专家介绍，依西美坦联合CDK4/6抑制剂已成临床常用方案，从药物经济学与疗效角度均值得推荐。天津医科大学肿瘤医院专家指出，联合用药应以最新获批说明书为准，获批即证明适应证合法性，费用可按规定报销。

结语

飞检从年度行动变为常态机制，支付标准随目录持续校准，医院管理的精细程度与临床决策的循证水平，决定医保新政的落地成色。监管的收与放，最终都服务于临床的从容。

支付论证的逐项核验、处方审核的层层把关、日间诊疗的床位统筹、内分泌治疗的长程布局，看似分属不同环节，最终都汇入临床诊疗的日常：处方开具有据、审核把关严密、随访管理到位。这些细节能否环环相扣、落实到位，正是检验三医协同成效的标尺。